Cas clinique n°2

Age : 25 ans
Sexe : Féminin
Sport : tennis
Niveau* : 2
Prise en charge : 05/02/2018

Niveau* :

  • 1 : Haut niveau
  • 2 : Confirmé
  • 3 : Régulier
  • 4 : Intermittent

I – PRESENTATION DE CAS :

Patiente :

J’accueille en consultation une joueuse de tennis niveau semi-professionnel.

Présentation de la patiente :

  • Nom : Laetitia X
  • Age : 25 ans
  • Sexe : Féminin
  • Sport : Tennis.
  • Poids : 56 Kg
  • Taille : 1,70 m
  • Alimentation : équilibrée mais sans produits laitiers.
  • Hydratation : boit moins d’un litre quotidiennement, voire 1,5 litre les jours de match ; Prise quotidienne de soda et de café.

Pratique du tennis :

  • Fréquence : 4 entrainements par semaine auquel il faut rajouter les matchs de compétition. Augmentation de la préparation physique (course à pied, musculation) et du nombre d’entrainements ces deux derniers mois, sans que la patiente ne ressente de fatigue particulière.
  • Surface de jeu : Entrainements sur terre battue. Privilégie également les tournois sur terre battue.
  • Type de jeu : Elle se définit comme une joueuse de service-volée avec un bon coup droit.
  • Prédominance gestuelle : Latéralité croisée (droitière raquette, œil directeur gauche).
  • Equipement : Raquette Head Graphene Touch Instinct MP (depuis 1 an).
  • Chaussures : Elle utilise des Asics depuis 5 ans et change régulièrement de paires, environ tous les 4 mois. Depuis javnvier : Asics gel solution speed 3. Au moment de la consultation, il existe une usure tennis gauche sur la partie externe de la face plantaire. Sur la tennis droite, usure sur la partie externe de la face plantaire.

Motif de consultation :

La patiente se plaint d’une douleur :

  • Localisation : au niveau de la face postérieure de la malléole externe du pied gauche ;
  • Apparition : apparue il y a environ un mois et demi (chronicité), avec un début progressif mais sans facteur déclenchant ;
  • Caractéristiques : apparaît à l’échauffement, puis diminue à l’effort. Peut réapparaitre suivant la longueur du match (temps augmente +++), avec l’augmentation de la fatigue.
  • Facteurs aggravants : augmentation dernièrement par les mouvements de flexion plantaire et de supination, ou lorsqu’elle effectue un appui en ligne « glissé » pour monter à la volée.

Antécédents :

  • 2017: Entorse externe de la cheville gauche de stade 2 (de gravité moyenne) avec rupture du faisceau antérieur du ligament latéral externe et de la capsule antérieure. Elle a suivi un traitement par attelle semi-rigide amovible permettant la flexion et l’extension de la cheville, ainsi que des séances de kinésithérapie qu’elle n’a pas pu suivre jusqu’au bout car elle a repris la compétition.
  • 2017 – 2018 : Cystite récidivante : infection urinaire basse par Escherichia Coli diagnostiquée par antibiogramme ciblé. (Cette bactérie EC provient du colon où elle est un germe saprophyte et devient pathologique en changeant de milieu et développant des spécificités lui permettant de s’affranchir des mécanismes de défenses de son hôte. Les bactéries EC sont uropathogènes car elles ont la capacité d’adhérer aux parois des voies urinaires basses.) La polliakiurie est un symptôme persistant et très gênant pour la patiente.

Pathologie diagnostiquée : 

Diagnostic du médecin :

Le médecin du Club a diagnostiqué une tendinopathie de stade 2 des muscles péroniers latéraux (long et court fibulaires).

NB : Au jour de la consultation, la patiente n’a pas effectué l’échographie dynamique que le médecin lui avait prescrit pour affiner son diagnostic.

Anatomie des muscles atteints la tendinopathie :

Figure 1 : Vue latérale de la gaine des tendons des muscles Fibulaires.

Source : Traumatologie du sport ; 2ème édition.

Le court (1) et le long (2) fibulaires sont deux muscles qui occupent la loge latérale de chaque jambe. Ils passent en arrière de la malléole externe, dans la gaine ostéofibreuse rétromalléolaire externe (3). Le court fibulaire est recouvert par le long fibulaire.

Le court fibulaire se porte en bas et en avant, passe au-dessus des tubercules des fibulaires où il est maintenu dans une gaine fibreuse (4) et s’insère sur le tubercule du 5ème métatarsien (5).

Le long fibulaire se réfléchit au sommet de la malléole, glisse sous le tubercule des fibulaire dans une gaine fibreuse distincte (6) puis se coude dans la gouttière du cuboïde recouvert par le ligament calcanéo-cuboïdien (7) pour se diriger à la base du 1er métatarsien.

Le court et le long fibulaire sont responsable de l’extension, pronation, et adduction de la cheville. Ils sont décrits par M Léopold BUSQUET comme de véritable ligaments externes actifs de la cheville (rôle important dans les entorses externes).

Figure 2 : Coupe de l’articulation tibiotarsienne (vue supérieure de l’articulation tibiotarsienne droite).

Source : Traumatologie du sport ; 2ème édition.

Les différents types de tendinopathie :

Le terme de tendinopathie est préférable à celui de tendinite car il regroupe l’atteinte des différents éléments anatomiques du tendon :

  • Le corps du tendon peut être le siège de tendinose localisée ou diffuse avec microrupture des fibres de collagène donnant lieu ou non à des nodules ;
  • Les gaines péri-tendineuses avec inflammation réalisant de véritable ténosynovite avec œdème et crépitement (souvent synonyme d’un syndrôme fissuraire des fibulaires) ;
  • La jonction ténopériosté (sur la base du 5ème métatarsien et sur le cuboïde), avec microruptures, inflammation (enthésite) ou calcification ;
  • La jonction myotendineuse avec microrupture, myotendinite.

Pour classifier les tendinopathies, on utilise généralement la classification de Blazina :

Figure 3 : Tableau récapitulatif de la classification des tendinopathies selon Blazina.

Source : Pathologie du tendon par le Docteur Kaux Jean-François.

Chez le sujet observé, on s’aperçoit que la douleur décrite au cours de l’interrogatoire correspondent à une tendinopathie de stade 2.

Physiopathologie de la tendinopathie :

Comme le Professeur FOURNIER l’écrit dans la Revue médicale suisse en 2005, le stress mécanique (étirement) induit une augmentation du métabolisme tendineux qui s’accompagne d’une libération de cytokines et induit des mécanismes de réparation et de maturation incomplètes modifiant les propriétés mécaniques du tendon amenant à des microruptures.

La tendinopathie peut donc être considérée comme un échec de réparation en réponse à un stress mécanique (étirement).

Figure 4 : Courbe Tension – déformation d’un tendon

Source : Pathologie du tendon par le Docteur KAUX Jean-François.

Si l’on prend une courbe tension (soit la déformation d’un tendon) on s’aperçoit que le tendon n’est pas élastique à souhait. Il peut garder un comportement élastique quand l’élongation est inférieure à 4 % et retrouve ainsi sa forme initiale à l’arrêt de la traction. En revanche, quand la traction est supérieure à 4 %, des ruptures partielles de la structure du tendon apparaissent. Ces ruptures sont généralement complètes à partir de 7 à 8 %.

La plupart des charges restent en dessous du seuil de rupture. C’est leur répétition qui peut entrainer des lésions de surcharge.

L’examen clinique typique d’une tendinipathie :

Il existe une triade douloureuse typique d’une tendinopathie :

  • 1 : Douleur à l’étirement des fibulaires en flexion plantaire + supination du pied (absence de crépitement).
  • 2 : La contraction isométrique révèle une douleur qui correspond pour les fibulaires à l’éversion contrariée du pied.
  • 3 : Palpation douloureuse à la face postérieure de la malléole externe, sans œdème.

Cette triade se retrouve parfaitement chez la patiente.

Facteurs favorisant généralement les tendinopathies des fibulaires :

  • Microtraumatismes répétés ;
  • Mauvaises chaussures ;
  • Antécédent d’entorse externe (en varus équin) ;
  • Secondaire à une laxité ligamentaire ;
  • Pied creux.

Chez Laetitia, plusieurs facteurs favorisant la tendinopathie peuvent être observés :

  • augmentation de la préparation physique et de la charge de travail à chaque entrainement >>> microtraumatismes répétés ;
  • antécédent d’entorse externe + rupture du ligament latéral externe sans soin abouti chez le kinésithérapeute >>>  laxité ligamentaire + fragilisation des tendons des fibulaires qui se sont violemment étirés dans les mécanismes de supination forcés ( = micro traumatismes).

Zoom sur la biomécanique de l’appui en ligne glissé sur terre battue (volée de coup droit) :

  1. Léopold BUSQUET, ostéopathe reconnu pour son travail sur les chaînes musculaires, a décrit les différentes contraintes mises en place lors du déplacement sur un court de tennis en terre battue.

Figure 5: Photo montrant la montée au filet d’Adriano PANATTA

Source : site internet Chron’open

Pour M. Léopold BUSQUET, l’entraineur et le joueur doivent surveiller les muscles (ischio-jambier et petit pectoral) qui sont sollicités par le tennis. Les années de pratique renforcent la puissance de ces muscles au détriment de leur souplesse, créant dans les chaines musculaires du sujet des maillons « raccourcis ».

Les muscles «petit pectoral» (frappe de balle) et «ischio-jambier» (stabilisation du genou dans le déplacement en demi-flexion) raccourcis sont qualifiés par M. BUSQUET de «vainqueurs du schémas fonctionnel» car ils subissent ainsi moins de contrainte mécanique.

Les chaines musculaires où s’exercent des surtensions avec des maillons musculaires très étirés favorisent la survenance d’une tendinite.

Sur la photo d’Adriano PANATTA, on s’aperçoit que le membre inférieur gauche se trouve en flexion de hanche et de genou, mais aussi que la cheville est en supination, adduction et flexion dorsale.

Le risque de tendinite dans cette position est très important sur le quadriceps mais aussi sur les muscles fibulaires (court et long) qui se trouvent étirés.

J’ai pu assister à quelques entrainements de ma patiente sur terre battue, pour comprendre l’utilisation quasi automatique du « service-volée » dans ses schémas de jeux.

Le service au T suivi d’une volée de coup droit apparaît comme étant son schéma de jeu de prédilection.

La répétition des efforts vers l’avant dans cette position, explique l’usure des chaussures sur les bords externes (position de supination, adduction et flexion dorsale) mais aussi l’étirement des tendons des muscles long et court fibulaires. Cet étirement est un des facteurs à l’origine de la tendinopathie des fibulaires.

Ma patiente, qui a déjà eu une entorse externe à la cheville gauche, s’est fragilisée le ligament latéral externe et les muscles long et court fibulaires.

Sa non-observance des séances de kinésithérapie test à l’origine d’une augmentation de la laxité de sa cheville gauche.

CONCLUSION :

L’augmentation des charges de travail, la répétition des volées glissées sur terre battue avec le pied gauche en supination/flexion dorsale, une cheville laxe, des muscles long et court fibulaires étirés et abimés sont autant de facteurs en faveur de la tendinopathie des péroniers latéraux.

II –  DIAGNOSTIC OSTEOPATHIQUE :

Après un examen clinique qui a révélé la triade douleur à la palpation sur la face postérieure de la malléole externe gauche, à la contraction isométrique et étirements des fibulaires qui confirme le diagnostic de tendinopathie des muscles fibulaires de stade 2, effectué par le médecin du club.

L’examen se poursuit par l’étude des appuis sur le podoscope. Chez ma patiente, on peut apercevoir un pied droit avec une empreinte normale et un pied creux à gauche.

Figure 6 : Schéma des différentes empreintes pédieuses vu au podoscope.  

Source : Traumatologie du sport ; 2ème édition

Le pied gauche possède un isthme (i) qui est inférieur au 1/3 de la palette métatarsienne (p). On retrouve un rapprochement des appuis plantaires antérieurs et postérieurs qui provoquent une augmentation de la concavité plantaire. C’est pour cela qu’on le définit comme pied creux.

Toujours en appui sur le podoscope, on aperçoit un pied gauche en varus. Le calcanéus part en dedans.

Figure 7: Photo d’un pied droit en varus.    

Source : Traumatologie du sport ; 2ème édition

Toutes les caractéristiques des appuis de la patiente sont autant de facteurs favorisants l’apparition de tendinopathie des muscles fibulaires. Comme on l’a vu précédemment, c’est la tension, l’étirement répété des tendons, de part le varus et le pied creux d’autre part qui sont à l’origine du stress mécanique sur le tendon.

Suite à son entorse externe et la rééducation mal conduite, elle présente une laxité tibio-tarsienne objectivé à l’examen clinique par une augmentation de la balistique des mouvements lors du test du tiroir astragalien antérieur.

Figure 8 : Schéma de la réalisation du test permettant de tester la laxité tibio-tarsienne.    

Source : Traumatologie du sport ; 2ème édition

L’examen ostéopathique doit être général, avec une étude des grands mouvements afin de mettre en évidence les tensions sur les chaines musculaires. Ces tests vont nous permettre de nous orienter vers les régions présentant des dysfonctions.

On retrouve donc :

  • Une distance main sol de 0 cm
  • Une rotation droite du rachis thoracique limitée
  • Une rotation droite du rachis cervical limitée
  • Une zone de densité au niveau sus pubien et péri-ombilicale.
  • Flexum de genou à gauche plus marqué qu’à droite.
  • Orteils en griffes bilatéralement.

Puis de façon analytique (liste des dysfonctions) :

  • Talus gauche antéro-latéral
  • Tête du premier métatarsien supéro-latéral.
  • Muscles long et court fibulaire spasmé
  • Iliaque postérieur à gauche et ouverture.
  • Spasme psoas iliaque à gauche
  • Tension musculaire obturateur interne gauche
  • T12 en FRS gauche
  • T4 en rotation gauche
  • C3 en rotation gauche

Explication du schéma lésionnel du patient :

Monsieur Léopold BUSQUET, a très bien décrit les chaines musculaires sollicités au cours de match de tennis.

Tout d’abord prenons, la gestuelle douloureuse pour ma patiente, appui en ligne glissé pour jouer une volée de coup droit.

Figure 9 : Photo montrant la montée au filet d’Adriano PANATTA

Source : site internet Chron’open

Figure 10 : Photo montrant la montée au filet de Roger FEDERER

Source : site internet Chron’open

Comme on peut l’observer à la fois chez Roger FEDERER et Adriano PANATTA, ce mouvement sollicite de nombreuses chaines musculaires. La première sur le membre inférieure gauche est une chaine de flexion. La deuxième mise en place est une chaine musculaire vertébrale croisée antérieure gauche (hémi-bassin gauche jusqu’au niveau du thorax droit).

Commençons par la chaine de flexion sur le membre inférieur gauche.

Figure 11: Schéma chaine de flexion sur le membre inférieur.

Source : BUSQUET Léopold, Les chaînes musculaires ;

Tome IV : Les chaines msuculaires ; deuxième édition, Editions FRISON‐ROCHE.

Différents muscles sont mis en jeu, les plus importants pour nous et expliquer le schéma lésionnel de ma patiente :

  • Ilio-psoas à gauche
  • Les obturateurs interne et externe
  • Long extenseur des orteils.
  • Le carré plantaire.

Le muscle psoas-iliaque est un muscle très puissant qui a un sens de travail préférentiel pour mobiliser le membre inférieur. Il engendre la flexion et adduction de la cuisse et la rotation interne de hanche.

A cause des insertions proximales (sur les disques et les berges du corps de T12 à L5), il engendre une sollicitation très importante de la colonne lombaire.

Pour avoir une efficacité maximum sur le segment fémoral, durant le mouvement, on enregistre la mise en jeu des grands droits de l’abdomen.

Les grands droits de l’abdomen provoquent une flexion antérieure de la colonne lombaire. Cette cyphose lombaire place toutes les fibres du psoas à égale distance de l’extrémité fémoral augmentant l’efficacité du muscle.

La colonne lombaire es place de façon à assurer le maximum d’efficacité de ce muscle c’est-à-dire en flexion, inclinaison et rotation des corps vertébraux du côté de la concavité.

C’est pourquoi, on retrouve sur le bilan ostéopathique de la patiente, une 12ème vertébre dorsale en FRS gauche.

Dans les muscles sur sollicités dans une chaine de flexion on retrouve le muscle obturateur interne. Ce dernier part de la face interne du trou obturé, contourne la petite échancrure sciatique pour se terminer sur la face interne du grand trochanter.

Il possède une physiologie particulière, au niveau de l’insertion distale, on peut le considérer comme le décrit Monsieur Léopold BUSQUET, comme un correcteur partiel de la rotation interne et de l’adduction induite par le psoas.

Au niveau de l’insertion proximale, l’obturateur interne et le psoas-iliaque agissent en synergie pour permettre la stabilisation du bassin sur la tête fémorale.

Figure 12: Schéma du rôle de l’obturateur interne et de l’ilio-psoas

Source : BUSQUET Léopold, Les chaînes musculaires ;

Tome IV : Les chaines msuculaires ; deuxième édition, Editions FRISON‐ROCHE.

Comme on peut le voir sur le schéma, l’aile iliaque est enlacée par les deux bras formés avec ces deux muscles.

La mise en place de la chaine de flexion sur le membre inférieur gauche, entraine une flexion dorsale de cheville, ce qui crée un étirement des muscles fléchisseurs de la cheville, comme les muscles fibulaires. Ces muscles constamment étirés se contractent alors pour limiter leur étirement et donc le stress mécanique mis en place.

Lors de cette gestuelle, la patiente met aussi en place une chaine croisée antérieur gauche (le thorax droit se rapproche de l’hémi bassin gauche).

L’axe de torsion de cette chaine est oblique il va de la tête humérale à droite à la tête fémorale à gauche en passant au niveau de l’ombilic. L’ombilic est donc le centre de convergence des forces de torsions antérieures, mais aussi le centre des de convergence des forces d’enroulement. La chaine croisée antérieure gauche étant « surprogrammée », la zone péri-ombilicale est retrouvée dense.

La quatrième vertèbre dorsale, décrit par KAPANDJI comme étant le centre de rotation de la ceinture scapulaire, suit le mouvement crée par la chaine musculaire croisée antérieure, c’est pourquoi on la retrouve en rotation gauche.

Pour M. BUSQUET, la troisième vertèbre cervicale est le centre des mouvements de torsion au niveau cervical, chez ma patiente elle se situe en rotation gauche.

Ce positionnement peut être expliqué par la latéralité croisée de ma patiente (œil directeur à gauche et droitière main). Paul DOROCHENKO, Ostéopathe de Roger FEDERER, a décrit le coup droit (volée de coup droit et service) comme le plus facile pour les joueurs en latéralité croisé, puisque l’œil directeur voit arriver la balle plus tôt dans le champ de vision (augmentant alors la rotation gauche de tête lors de la préparation du geste).

En 2017, ma patiente a subi une entorse externe.  Suite au mécanisme lésionnel la tête du talus se retrouve en position antéro-externe.

Le 1er métatarsien supéro-latéral peut lui aussi être considéré comme la conséquance de l’entorse externe.

Cystite et tennis :

Eric HEBGEN, décrit la relation topographique importante entre le muscle obturateur interne et la vessie. Elle repose avec sa paroi ventro-latérale sur le foramen obturateur et donc directement sur le muscle obturateur interne. Il existe même des liaisons anatomiques fascio-ligamentaire entre ces deux structures.

Si le muscle devient hypertonique (chaine de flexion chez la joueuse vient compenser le psoas), il peut entrainer des contraintes sur la vessie tel que des irritations, stimulation. L’Inverse est aussi possible c’est-à-dire un muscle obturateur hypertonique entraine une irritation de la vessie (au vu des rapports topographique importants).

Figure 13: Schéma d’un coupe du petit bassin chez la femme. 

Source : CHEVALIER Jean-Marc, Anatomie du tronc ;

deuxième édition, Editions LAVOSIER.

Sur une coupe frontale du petit bassin chez la femme, on se rend compte que dans la partie endopelvienne, l’obturateur interne délimite le canal pudendal à l’intérieur duquel passe le nerf homonyme.

Si l’obturateur interne est spasmé il peut irriter le nerf pudendal (névralgie du pudendal). Ce nerf est responsable de l’innervation motrice du sphincter strié urétéral (inhibition, favorise la vidange vésicale) ce qui pourrait expliquer les pollakiuries s’il est irrité.

Monsieur Léolpold BUSQUET, a décrit les contraintes en cisaillement présent sur le pubis lors des déplacements, ce qui pourrait avoir des répercussions sur la vessie du fait de leur rapport topographique.

III –  TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE :

La consultation a eu lieu le 05 février 2018. Cette consultation a duré 50 minutes.

La première partie du traitement mis en place devait permettre de libérer la dynamique articulaire du pied gauche (en traitant l’ensemble des compensations faisant suite à l’entorse externe) et de diminuer l’étirement des fibulaires responsable de leur détérioration.

La deuxième partie du traitement qui consiste au travail sur l’équilibre générale de la posture. Ceci aura pour but d’améliorer la fluidité du geste technique en évitant la sur sollicitation des chaines musculaires de flexion et croisé antérieure.

A – Traitement de l’équilibre articulaire du pied gauche :

  • Traitement en HVBA (haute vélocité basse amplitude) du talus antéro-latéral à gauche. L’utilisation de l’HVBA va permettre un étirement brutal du fuseau neuromusculaire des muscles péri-articulaire, sans contracture réflexe. Grâce à cette technique, je libère le talus de la mortaise tibio-fibulaire en shuntant le manque d’élasticité des fléchisseurs dorsale de la cheville et les potentielles adhérences capsulaires mise en place après l’entorse.
  • Utilisation d’une technique HVBA pour la normalisation de la dysfonction supéro-latérale du premier métatarsien. Cette technique permet de corriger les deux paramètres de cette dysfonction.
  • Défibrose par massage transversale profond des muscles long et court fibulaires. Ceci a pour but de prévenir la mise en place d’adhérences dans la gaine rétro malléolaire externe et de diminuer les zones de fibroses sur les tendons.

B – Traitement de l’équilibre général de la posture :

  • Normalisation de l’iliaque postérieur à gauche par l’utilisation d’une technique dite de Mitchell. Le but étant d’agir sur les muscles qui entourent l’iliaque comme le psoas et l’obturateur interne et donc diminuer la programmation de la chaine de flexion du membre inférieur gauche.
  • Correction du paramètre de flexion de T12 en HVBA. En traitant la douzième vertèbre dorsale je pense diminuer la contracture sur le psoas dans le but de diminuer action importante de la chaine flexion sur le schéma général de la patiente. Le professeur Irvin M. KORR a décrit l’effet neurologique d’une technique HVBA vertébrale ainsi j’espère stimuler le système sympathique par la chaine latéro-vertébrale sympathique. Au niveau de T12, se trouve le 12ème ganglion thoracique qui va composer associé à d’autres ganglions le plexus hypogastrique supérieur. Ce dernier par l’intermédiaire du nerf hypogastrique s’associe au plexus hypogastrique inférieur. Ce dernier a une action sur la continence urinaire lorsque le système sympathique est stimulé puisqu’il a pour but la contraction du sphincter strié de l’urètre permettant potentiellement de diminuer la pollakiurie dont est victime la patiente.
  • Technique sur le foramen obturé gauche, pour permettre la diminution de l’hypertonie musculaire. Cette technique musculaire va diminuer la programmation des chaines de flexion sur le membre inférieure gauche mais aussi atténuer la sur sollicitation du nerf pudendal par le muscle obturateur (action à visée urinaire).
  • Normalisation de T4 en HVBA vers la rotation droite. Le but est de rendre de la mobilité à la ceinture scapulaire pour améliorer la phase de préparation de la volée de coup droit en ayant une gestuelle plus fluide donc en ayant plus de sensation.
  • Technique myotensif sur C3 vers la rotation droite. L’objectif est d’équilibrer la dynamique musculaire de la gaine du coup avec celle de la ceinture scapulaire.

IV – RESULTATS ET ORIENTATION THERAPEUTIQUE :

Comme on a pu le voir précédemment, avant la mise en place du traitement ostéopathique, la patiente était gênée lors de phase de jeu spécifique (montée à la volée) avec des appuis importants sur la cheville gauche (en flexion dorsale, supination).

A la fin de la séance, les douleurs typiques de la tendinopathie des tendons fibulaires étaient toujours présente mais avec une légère diminution de la douleur lors de l’éversion contrariée, et lors de l’étirement des tendons des fibulaires.

Après une semaine d’arrêt en attendant de passer son examen (échographie dynamique des tendons des fibulaires), elle est retournée sur le court en terre battue pour travailler de façon spécifique certaines phases de jeu, le service et la volée statique (sans travailler la montée à la volée). J’ai pu assister à cet entrainement, sur les appuis à la volée les douleurs ont bien diminué (presque disparues) mais ont été présente après l’entrainement.

Nous sommes donc passé suivant la classification de BLAZINA, d’une atteinte des tendons fibulaire de stade 2 à un stade 1.

Conseils :

Avec cette patiente, il y avait plein de chose à revoir notamment sur le plan médicale, rééducation mais aussi sur le plan urinaire et de l’hydratation.

Au niveau urinaire, il fallait diminuer tus les facteurs de risques d’apparition de cystite. Commme la décrit Eric Hebgen, une affection organique de la vessie peut être provoquée par des muscles hypertoniques (obturateur interne) mais l’inverse est vérifié c’est-à-dire qu’une affection organique type cystite peut provoquer une hypertonie musculaire (obturateur interne) donc une sur sollicitation des chaines musculaires déjà très sollicité.

Tout d’abord, au niveau vestimentaire, il faut éviter les tenues trop serrées, les matières textiles qui favorisent la transpiration et/ou les irritations par frottements. Tout ceci aurait un impact sur la multiplication des colibaciles.

L’hydratation et les habitudes mictionnelles doivent être modifiées. Les liens entre l’urodynamique et les épisodes d’infection urinaire ont été démontrés. Une hydratation insuffisante et/ou un rythme de mictions trop espacé favorise la progression des germes d’une part et leur multiplication au sein de la vessie d’autre part. La patiente doit boire beaucoup plus au cours de la journée (environ 1,5/2 litres d’eau par jour) mais aussi au cours des matchs.

La patiente doit arrêter de consommer du café et des sodas qui sont acidifiants pour les urines et privilégier les produits alcalinisants comme l’eau de Vichy et les fruits.

Je lui ai expliqué qu’un contrôle du pH de son urine sur des bandelettes pouvait être intéressant dans ce cas-là.

Elle pouvait utiliser des produits médicamenteux pour réguler sa cystite, comme la canneberge.

Le cranberry a largement suscité l’intérêt de la recherche médicale.  Ainsi, les effets des proanthocyanidins (Pacs), constituants actifs dans l’inhibition de l’adhésion de l’E. coli sur les cellules uroépithéliales, ont été étudiés ou mentionnés dans une multitude de publications. Il en ressort que leur efficacité, même controversée, s’avère positive dans la récurrence des cystites dans 20 à 50 % des cas. La consommation en antibiotiques s’en est trouvée de fait diminué. Néanmoins, cela dépend de la dose administrée et la tolérance ainsi que la compliance semblent meilleures sous forme de gélules ou poudre (capsules) qu’en jus.

Le dosage efficace minimale retenue serait de 36 mg de Pacs. Il n’existe pas de contre-indication notable dans la littérature, sauf un risque accru de calcul en cas d’absorption sur le long terme sous forme de gélules ou de capsules : il est donc recommandé de boire beaucoup d’eau.

Après avoir travaillé le terrain urinaire et de l’hydratation, on peut passer au terrain médicale et musculaire.

Grâce à la proximité de l’équipe médicale encadrante et de la joueuse, j’ai pu travailler en relation avec ce dernier. Il a été discuté de la mise en place de semelle après mon traitement pour permettre de diminuer le pied creux qui augmente la tension sur les tendons des fibulaires. Le port de semelle va lui permettre de appuis stables donc d’éviter de sur solliciter des chaines musculaires.

Il faut aussi reprendre le travail de rééducation avec le kinésithérapeute. Par la diminution de la laxité de ligamentaire en varus de la cheville, on va éliminer les facteurs favorisant la tendinopathie des fibulaires.

J’ai pu mettre en place avec l’entraineur, un travail spécifique sur l’appui en ligne lors de la montée à la volée, d’abord purement technique sans raquette puis lorsque l’entraineur sent que la joueuse effectue le geste de façon automatique il réintroduit la raquette + balle avec des mises en situation et travail la coordination entre le haut du corps (membre supérieur droit) et la jambe avant.

La joueuse va effectuer des montées (avec et sans balle) à la volée à chaque entrainement en modifiant l’appui de la jambe avant.

C’est-à-dire plutôt que de poser le pied en flexion dorsale et supination, elle va devoir contrôler sa gestuelle et poser le pied en flexion dorsale et diminuer au maximum le paramètre de supination.

Le paramètre de flexion dorsale de la cheville met en tension les tendons des muscles fibulaires mais en diminuant en diminuant la supination, on évite un étirement (microruptures) des tendons trop importants.

Chronologie du traitement :

J’ai vu la patiente le 05 février 2018, avec pour but une consultation d’équilibration de sa posture et de l’élimination des contraintes sur les tendons des muscles fibulaires.

Je dois revoir ma patiente dans un mois et demi puisqu’une semaine après elle est partie s’entrainer dans une région de France autre que la mienne.

Entre temps le médecin m’a tenu au courant de l’évolution des symptômes et des résultats de l’échographie dynamique qu’elle a passé.

Elle a révélé une tendinite du corps de court fibulaire (=atteinte du corps du tendon).

Trois semaines après le traitement ostéopathique, la mise en place de semelle, mais aussi la modification de la position du pied lors de l’appui les douleurs ne sont plus présentes.

Pour conclure, j’ai été consulté en deuxième intention après un diagnostic médical et la prescription d’une exploration fonctionnelle de la douleur.

Le seul regret c’est que la patiente n’ai pas passé l’échographie avant de me voir, ce qui m’aurait permis d’être encore plus spécifique dans mon traitement mis en place.

J’ai eu la chance d’assister à des entrainements avant et après traitement ce qui m’a permis de pouvoir discuter et mettre mes connaissances anatomiques au service de son entraineur en termes de technicité.

Cette pathologie a permis de montrer l’importance et la complémentarité de l’ostéopathe avec l’ensemble de l’encadrement médicale et technique de la joueuse.

BIBLIOGRAPHIE

– Julien ARMELLE, Cysrite récidivante des moyens de prévention non médicamenteux ; édition Elsevier-Masson – 2017

– Léopold BUSQUET, les chaines musculaires Tome 1 ; tronc, colonne cervical et membre supérieur ; édition Frison-Roche – 1998

– Léopold BUSQUET, les chaines musculaires Tome 3 ; la pubalgie ; édition Frison-Roche – 1998

– Léopold BUSQUET, les chaines musculaires Tome 4 ; membre inférieur ; édition Frison-Roche – 2000

– Jean-Marc CHEVALIER ; Anatomie du Tronc ; 2ème édition ; édition Lavoisier – 2010

– E. ESOUCANY DE LANDEVOISIN, J-F. GONZALEZ , L. THEFENNE ; pathologie du pied liées à la pratique du sport – 2005

-Eric HEBGEN ; Ostéopathie viscérale ; édition Maloine – 2014

– I.A. KAPANDJI ; physiologie articulaire ; tronc et rachis ; édition maloine – 2003

– Jean-François KAUX ; Pathologie du tendon – 2016

– Professeur Irvin M. KORR ; bases physiologiques de l’ostéopathie ; édition Frison-Roche – 1982

– R. PHILIPPOT, A-L. BARRAY, O. CARNESECHI ; Les atteintes de la cheville liées à la pratique du sport – 2005