Cas Clinique n°1

1- PRESENTATION DU CAS ET DIAGNOSTIC MEDICAL :

Patient :

Alexandre, 27 ans
Sport : football (attaquant)
Poids : 80 Kg
Taille 1,90 m
Alimentation : produits laitiers tous les jours.

Motif de consultation :

La douleur :

  • se situe au niveau du pubis avec une irradiation sur la face antérieure des deux cuisses ;
  • est apparue il y a plus de trois mois (chronicité), avec un début progressif mais sans facteur déclenchant ;
  • le gêne énormément lors de la pratique de son sport, notamment au changement de direction brutaux, aux accélérations, au shoot et lors de la passe de l’intérieur du pied. Le repos et l’arrêt de toutes activités sportives sont les seuls facteurs calmants.

Antécédents :

  • Amygdalectomie en 1994
  • Luxation gléno-humérale 2010
  • Entorse de la cheville droite 2014
  • Colopathie fonctionnelle.

Le médecin du Cabinet a diagnostiqué une pubalgie pour ce patient, qui représente environ 10% des blessures rencontrée dans le football.

Qu’est-ce que la pubalgie ?

Pour définir la pubalgie, nous pouvons nous appuyer sur la définition donnée par Bouvard en 2004 : la pubalgie est une seule pathologie qui s’exprime par un syndrôme douloureux récurrent du carrefour pubien. Ce syndrome douloureux s’exprime en regroupant (de manière isolée ou jointe) 4 formes cliniques :

  • Ostéo arthropathie pubienne ;
  • Souffrance du canal inguinale ;
  • Tendinopathie de l’insertion des grands droits ;
  • Tendinopathie du corps et d’insertion des adducteurs.

Quelles sont les causes d’une pubalgie chez le footballeur ?

Un surmenage du carrefour pubien peut être causé par différentes choses : les changements de direction, la fréquence des matchs, les différents types de terrain, tout comme un certain nombre de gestes comme la passe de l’intérieur du pied ou tout simplement la frappe de balle (le shoot) qui entrainent une stimulation intense et répétée de la hanche et du bassin.

Zoom sur la biomécanique de la frappe de balle (shoot) :

  1. Léopold BUSQUET, ostéopathe reconnu pour son travail sur les chaînes musculaires, a décrit l’évolution de la gestuelle de la frappe de balle sur le plan dynamique, ainsi que l’ensemble des compensations qui sont mises en place.

> Mouvement physiologique :

  • Lors de la flexion de hanche, le genou décrit un arc de cercle.
  • Le rayon de ce cercle est le fémur, le centre est l’articulation de la hanche et les ischio‐jambiers décrivent le même arc de cercle avec un point d’insertion différent de celui du centre de courbure (figure 1).

Figure 1 : Distance ischiojambiers et flexion de hanche.

Source : BUSQUET Léopold, Les chaînes musculaires ;

Tome III : La pubalgie ; deuxième édition, Editions FRISON‐ROCHE, 1993, page 66.

Ainsi, une bonne physiologie de la hanche nécessite une bonne physiologie des ischiojambiers. Plus la chaine postérieure est souple, plus le mouvement de hanche est libre. Ceci permet au joueur une frappe de balle économique, efficace et habile.

> Compensations :

A partir de ce mouvement physiologique, M. BUSQUET a décrit l’ensemble des compensations mises en place par le joueur lors d’une frappe de balle.

1ère compensation :  La limitation de l’angle de frappe.

Figure 2 : Compensation dynamique 1. Limitation de l’angle de frappe.

Source : BUSQUET Léopold, Les chaînes musculaires ;

Tome III : La pubalgie ; deuxième édition, Editions FRISON‐ROCHE, 1993, page 66.

2ème compensation : La flexion du genou de la jambe de frappe préserve les muscles postérieurs de cette même jambe lorsqu’ils manquent d’élasticité.

Figure 3 : Compensation 2 dynamique : Flexion du genou

Source : BUSQUET Léopold, Les chaînes musculaires ;

Tome III : La pubalgie ; deuxième édition, Editions FRISON‐ROCHE, 1993, page 66.

3ème compensation : La flexion du genou d’appui : la flexion de la hanche, genou tendu, est limitée. Cette compensation utilise donc la flexion de la hanche d’appui pour que la bascule accorde l’élévation manquante à la jambe de tir sans que les ischio‐jambiers ne soient plus sollicités.

Figure 4 : Compensation 3  Flexion du genou d’appui + recrutement des abdominaux.

Source : BUSQUET Léopold, Les chaînes musculaires ;

Tome III : La pubalgie ; deuxième édition, Editions FRISON‐ROCHE, 1993‐ page 73.

Lors de cette troisième compensation, la participation des abdominaux est enregistrée. Le shoot est limité par le manque de mobilité́ de la hanche, une mobilité́ musculaire de plus en plus importante est nécessaire. Le sujet semble littéralement s’asseoir sur le genou d’appui et bascule le tronc en arrière. Ainsi, les abdominaux participent à l’élévation des branches pubiennes lors de ce mouvement de bascule.

  1. BUSQUET décrit la participation des grands droits comme nécessaire lors de la rétraction des muscles de la chaîne postérieure. Les grands droits entrainent l’élévation de la partie pubienne du bassin, permettant de lever la jambe plus haut lors de la frappe. Mais pour augmenter l’efficacité des abdominaux, il faut que leurs insertions proximales soient fixes. Par conséquent, on aboutit à un abaissement des épaules, et à une cyphose lombaire.

Figure 5 : Participation des grands droits. Recrutement de la ceinture scapulaire comme zone de relative fixité.

Source : BUSQUET Léopold, Les chaînes musculaires ; Tome III : La pubalgie ; deuxième édition, Editions FRISON‐ROCHE, 1993, page 79.

La mise en jeu des droits et obliques de l’abdomen provoque des mouvements physiologiques bien acceptés par le pubis. Un enroulement du tronc dû au système des grands droits (système droit) a lieu, ainsi qu’une contre-rotation des ceintures scapulaires par la mise en place des chaines croisées (participation des obliques).

Figure 6 : Recrutement des chaines droites et croisées.

Source : BUSQUET Léopold, Les chaînes musculaires ;

Tome III : La pubalgie ; deuxième édition, Editions FRISON‐ROCHE, 1993, page 83.

Quand le travail du pubis est valorisé pour compenser une restriction des chaînes musculaires postérieures, il se crée un « tir de détresse » car les chaînes musculaires ont accumulé toutes les compensations possibles.

 

Figure 7 : Le « tir de détresse » : cisaillement du pubis.

Source : BUSQUET Léopold, Les chaînes musculaires ;

Tome III : La pubalgie ; deuxième édition, Editions FRISON‐ROCHE, 1993, page 87.

Du côté de la jambe d’appui : la jambe au sol est tendue, le quadriceps fixe le pubis en position basse et les grands droits qui possède son insertion basse fixée ne pourra qu’abaisser l’épaule du côté de la jambe d’appui.

Du côté de la jambe de tir, le grand droit (dont le travail important entraine l’épaule et le bras placée loin en arrière) élève la branche pubienne et crée un cisaillement du pubis.

Les obliques eux (système de chaines croisées), participent à l’élévation de l’aile iliaque du côté du tir, cela donne :

  1. à l’extrémité supérieure le rapprochement de l’épaule opposé vers la jambe de tir
  • à l’extrémité inférieure une fermeture de l’iliaque.

Ce mouvement de fermeture crée un pincement polaire supérieur du pubis qui s’associe au cisaillement vertical.

Ce mouvement se fait avec la complicité du petit oblique, qui s’insère sur l’arcade crurale et donnerait naissance à des douleurs inguinales.

Nous venons de voir comment, le shoot geste technique essentiel au football pouvait être à l’origine d’un cisaillement du pubis et donc à l’origine de douleur sur la symphyse.

2-  DIAGNOSTIC OSTEOPATHIQUE :

A l’examen clinique, une palpation et une évaluation de la force musculaire ont été faites (les neufs tests cliniques de Holmich). Il était noté une douleur sur la palpation de l’insertion pubienne du long adducteur et une force faible sur les adducteurs.

L’examen ostéopathique doit être général, avec une étude des grands mouvements afin de mettre en évidence les tensions sur les chaines musculaires. Ces tests vont nous permettre de nous orienter vers les régions présentant des dysfonctions.

On retrouve donc :

  • Une distance main sol de 15 cm
  • Une rotation droite du rachis thoracique limitée
  • Une rotation droite du rachis cervical limitée
  • Une zone de densité au niveau de la fosse iliaque droite.

Puis de façon analytique (liste des dysfonctions) :

  • Iliaque postérieur + fermeture à droite
  • Branche hémi-pubienne droite en supériorité
  • Rotation interne du tibia droit sous le fémur
  • Iliopsoas spasmé en bilatéral
  • T12 en flexion sur L1
  • T4 en rotation droite
  • C3 en rotation gauche
  • Caecum en rotation interne

Comme nous l’avons vu précédemment, le geste technique du tir de balle (shoot), induit un certain nombre de compensations. Si une bonne élasticité des ischio jambier n’est pas entretenue (notamment chez mon patient), la mise en place du « tir en détresse » explique l’existence des dysfonctions existantes.

Figure 8 : Le « tir de détresse » : cisaillement du pubis.

Source : BUSQUET Léopold, Les chaînes musculaires ;

Tome III : La pubalgie ; deuxième édition, Editions FRISON‐ROCHE, 1993, page 87.

Au moment de la frappe, la tension trop importante des ischio-jambiers cause un iliaque postérieur à droite (jambe de frappe).

L’iliaque à droite se place en fermeture à cause de l’action des obliques (chaine croisée antérieure droite).

Le muscle sartorius droit se contracte pour tenter d’éviter la fermeture de l’iliaque droit. Le point fixe étant l’iliaque, il tire sur son insertion inférieure en entrainant une rotation interne du tibia droit sur le fémur.

La contraction des grands droits de l’abdomen de mon patient a ainsi entraîné une élévation de l’hémi branche droite du pubis.

La contraction du psoas à droite est expliquée par la flexion et adduction de la hanche au moment de la frappe du ballon. La contraction bilatérale des deux iliopsoas entraine une hyperlordose, donc la mise en tension du psoas à gauche s’associe à celle du psoas à droite pour permettre de limiter la lordose lombaire au moment de la frappe.

La vertèbre charnière T12 se retrouve alors en dysfonction de flexion sur L1, à cause de la lordose lombaire.

La quatrième vertèbre thoracique, décrit par KAPANDJI comme étant le centre de rotation des ceintures scapulaires en rotation droite, compense la rotation gauche du bassin (chaine croisée).

Pour M. BUSQUET, la troisième vertèbre cervicale est le centre des mouvements de torsion au niveau cervical. En étant en rotation gauche, elle compense la rotation droite du rachis thoracique, permettant ainsi de maintenir le regard à l’horizontal au moment de la frappe.

La mise en place d’une dysfonction de l’humérus gauche est expliquée par l’antécédent de luxation gléno-humérale en 2010 du patient. Ce qui a créé un terrain facilitant la mise en place de dysfonctions en fragilisant la capsule articulaire et la dynamique humérale. C’est la contraction du grand dorsal à gauche qui entraine la rotation gauche de l’humérus. Cette contraction vient compenser la contraction droite de l’iliopsoas à droite (chaine croisée).

Mon patient est colopathe fonctionnel diagnostiqué depuis 6 ans. Deux jours avant la consultation il a déclenché une crise de colopathie. Le jour de la consultation j’ai trouvé son caecum en rotation interne. Ce colon en rotation interne peut par la relation contenant-contenu centripète décrite par M. BUSQUET, augmenter la sollicitation du système d’enroulement. Il engendre un recrutement des chaines croisées antérieures.

Ainsi, sur le schéma lésionnel de mon patient, on retrouve une prédominance de deux chaines musculaires : chaine de flexion et chaine croisée antérieure.

3- TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE :

La durée de la consultation a été de 45 minutes.

Le traitement mis en place devait permettre de rééquilibrer la posture du joueur (éviter une sur-sollicitation de la chaine de fermeture et de la chaine croisée antérieure) et permettre d’éviter le surmenage du carrefour pubien.

Tout d’abord, il est nécessaire d’équilibrer l’ensemble des articulations du pelvis et de permettre une diminution d’une partie des contraintes musculaires sur le pubis, et ce par l’utilisation de 4 techniques de traitement :

  • Traitement en HVBA (haute vélocité basse amplitude) de l’iliaque postérieur à droite. L’utilisation de l’HVBA va permettre un étirement brutal du fuseau neuromusculaire des muscles péri-articulaire, sans contracture réflexe. Grâce à cette technique, j’espère libérer l’iliaque droit en shuntant le manque de d’élasticité des ischio-jambiers et des adducteurs.
  • Technique de Mitchell sur l’iliaque en fermeture. Le but étant d’agir sur la chaine croisée antérieure droite, par recrutement des muscles entourant l’iliaque.
  • Traitement du colon en rotation interne. Par le rapport contenu-contenant décrit par M BUSQUET, on diminue la facilitation de la chaine en flexion par traitement de l’iliaque en fermeture.
  • Correction myotensive de l’hémi-branche pubienne droite. Cette technique a pour effet d’étirer les grands droits de l’abdomen participant à la chaine en flexion.

Puis, il convient de traiter l’équilibre de la posture du patient :

  • Relation pelvis – Lombaire
  • Lien entre les deux ceintures scapulaires et pelvienne.
  • Correction du paramètre de flexion de la vertèbre T12 sur L1, en HVBA. En traitant, la douzième vertèbre dorsale (vertèbre charnière), j’espère ainsi équilibrer la statique lombo-pelvienne. Ainsi que donner de la mobilité vers l’extension au rachis dorso-lombaire et permettre de diminuer le rôle lordosant des deux muscles psoas.
  • Traitement myotensif du psoas à droite (la contraction du psoas gauche ayant diminuer après le traitement de T12), pour avoir un bon équilibre lombo-pelvien.
  • Traitement HVBA de T4 vers la rotation gauche. Le but est de rendre de la mobilité à la ceinture scapulaire, lui permettant de mieux s’équilibrer avec la ceinture pelvienne.
  • Technique myotensive sur C3 vers la rotation droite. L’objectif est d’équilibrer la dynamique musculaire de la gaine du cou avec celle de la ceinture scapulaire, ainsi faciliter la gestuelle shoot.

4- RESULTATS ET ORIENTATION THERAPEUTIQUE :

Avant la mise en place du traitement ostéopathique, le patient était gêné dans sa pratique sportive de manière continue. Certains gestes spécifiques comme la passe de l’intérieur du pied et le shoot lui provoquaient des douleurs sur la région pubienne.

A la fin de la séance, la douleur sur l’insertion pubienne a disparue et la force sur les adducteurs est passée de faible à intermédiaire.

Après un repos de 6 jours, le patient a repris un entrainement léger. Etant donné qu’il s’agissait d’une reprise, le travail avec le ballon a été très peu important. Le patient a quand même pu noter une diminution de la douleur sur la passe de l’intérieure du pied mais une légère douleur persistante au shoot.

Chronologie du traitement :

J’ai vu mon patient en consultation le mardi 03 janvier 2018, avec pour objectif une consultation d’équilibration de la posture.

Je dois le revoir dans un mois, pour vérifier mon traitement mais aussi consolider l’équilibre articulaire et musculaire.

Puis trois mois après la seconde séance pour continuer le traitement dans l’hypothèse où les douleurs persistent ou mettre en place une consultation préventive si les douleurs ont disparu.

Conseils :

Je lui ai montré des exercices de gainage à effectuer chez lui pour renforcer les abdominaux et les obliques.

J’ai également mis en place des exercices d’assouplissement, grâce à un travail isométrique sur certains groupes musculaires (adducteurs, abducteurs, grands droits et obliques), pour améliorer leur allongement, renforcer leurs tendons et leurs points d’insertions.

Sur le plan diététique, je lui ai demandé de diminuer la consommation de produits laitiers très acidifiant.

Pour une efficacité optimale du traitement, l’importance d’un suivi médical par l’ensemble de l’équipe soignante est primordiale. J’ai ainsi eu un rôle de deuxième intention.

Le médecin du sport a permis, grâce à une infiltration, de diminuer la douleur sur la région pubienne. En diminuant légèrement la douleur, il a permis de faciliter les mobilisations lombo-pelviennes que j’ai mises en place.

Le kinésithérapeute du centre médical, va ensuite prendre en charge le patient après ma première consultation pour un renforcement des muscles abdominaux et obliques. Un travail de renforcement pelvien et sous-pelvien (protocole de Pau Toronto) qui interviennent dans la stabilité du bassin est aussi prévu. Puis pour finir un travail sur les ergomètres isocinétiques va être mis en place pour un renforcement contrôlé en vitesse, en intensité.

Pour conclure, le traitement ostéopathique a permis une diminution des douleurs sur le carrefour pubien. Ce traitement devra être entretenu régulièrement, pour aboutir à la mise en place d’un traitement de prévention en l’absence de douleur. Cette pathologie a permis de montrer l’importance et la complémentarité de l’ostéopathie avec l’ensemble des traitements mis en place par l’équipe médicale et justifier la présence d’un ostéopathe au sein d’une équipe pluridsiciplinaire.

 BIBLIOGRAPHIE

– Busquet Léopold, les chaines musculaires Tome 1 ; tronc, colonne cervical et membre supérieur ; édition Frison-Roche – 1998

– Busquet Léopold, les chaines musculaires Tome 3 ; la pubalgie ; édition Frison-Roche – 1998

– Busquet Léopold, les chaines musculaires Tome 4 ; membre inférieur ; édition Frison-Roche – 2000

– D. Bonneau, P. Vautravers, C. Hérison ; médecine du sport et thérapie manuelle ; l’anneau pelvien ; édition suramps médical – 2014

– I.A. Kapandji ; physiologie articulaire ; tronc et rachis ; édition maloine – 2003

– Professeur Irvin M. Korr ; bases physiologiques de l’ostéopathie ; édition Frison-Roche – 1982

– P. Rochongar ; épidémiologie et traumatologie du Football – 2005

– H. Vidalin, G. VAly, M. Abbot, M. Vidalin, M. Duclos ; prise en charge thérapeutique des pubalgies de l’adulte sportif ; journal traumatologie du sport 26 – 2009